ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΑΠΟΓΡΑΦΗΣ ΜΕΡΙΣΜΑΤΟΥΧΟΥ ΜΤΑ
Η παρούσα υπέχει θέση υπεύθυνης δήλωσης του Ν. 1599/1986 και η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)
ΠΡΟΣ ΜΕΤΟΧΙΚΟ ΤΑΜΕΙΟ ΑΕΡΟΠΟΡΙΑΣ
Ο- Η Όνομα: Επώνυμο:
Όνομα Πατέρα:
Αρ. Στρ/κού Μητρώου στην ενέργεια:
Ημερομηνία γέννησης:
Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τηλ.: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ.: ΤΚ: Αρ. Τηλεομοιοτύπου (FAX): Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Email) Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (1) , που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:
α) Είμαι εγγεγραμμένος/η στα Δημοτολόγια του Δήμου ……………………………
β) Είμαι απόστρατος στρατιωτικός / είμαι μέλος χηρεύουσας οικογένειας στρατιωτικού(2)
γ) Η οικογενειακή μου κατάσταση είναι: έγγαμος/η, άγαμος/η, διαζευγμένος/η, χήρος/α, σύμφωνο συμβίωσης(2) και πατέρας/μητέρα των τέκνων (3):
1. Ονοματεπώνυμο τέκνου: …………………………………………………….., ημ/νία γέννησης: …../…../…… 2. Ονοματεπώνυμο τέκνου: …………………………………………………….., ημ/νία γέννησης: …../…../…… 3. Ονοματεπώνυμο τέκνου: …………………………………………………….., ημ/νία γέννησης: …../…../…… 4. Ονοματεπώνυμο τέκνου: …………………………………………………….., ημ/νία γέννησης: …../…../…… 5. Ονοματεπώνυμο τέκνου: …………………………………………………….., ημ/νία γέννησης: …../.…./…… δ) Λαμβάνω στρατιωτική σύνταξη από το Γενικό Λογιστήριο του Κράτους και δεν έχουν μεταβληθεί οι προϋποθέσεις χορήγησής της. Από την ημερομηνία που δικαιώθηκα στρ/κής συντάξεως έως σήμερα η εν λόγω σύνταξη ουδέποτε έχει ανασταλεί / έχει ανασταλεί (2) για το χρονικό διάστημα από …..…/..…../….…. έως …./ …../…….., λόγω ………………………………………………………………………………………………………. ε) Δεν εργάζομαι στον Δημόσιο ή ιδιωτικό τομέα από 01-01-2013 και μετά /Εργάζομαι ως (4) ……………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Ημερομηνία: …………………..….............20...
Ο-Η Δηλ……..
(Υπογραφή) (1)
« Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.»
(2) Διαγράφεται ό,τι δεν ισχύει.
(3) Συμπληρώνονται τα στοιχεία των άγαμων τέκνων του κυρίως ασφαλισμένου–στρατιωτικού, ανεξαρτήτως ηλικίας και φύλλου.
(4) Συμπληρώνεται μόνο στην περίπτωση κατά την οποία την 01-01-2013 δεν είχε συμπληρωθεί το 47ο έτος της ηλικίας, διαγράφοντας ό,τι δεν ισχύει.
Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.
Ε.Α.Α.Α/ΠΑΡ.ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ
